Wyczerpujące poinformowanie pacjenta o diagnozie i leczeniu

Zanim przejdziemy do omówienia tego zagadnienia należy przytoczyć pogląd wyrażony przez M. Boratyńską, zgodnie z którym „wyczerpujące poinformowanie jest prawem pacjenta i jednocześnie przesłanką prawnej skuteczności udzielonej zgody. Prawo do informacji ma cel m.in. gwarancyjny: tylko taka zgoda jest prawnie skuteczna i legalizuje zabieg, którą poprzedziło dostarczenie pacjentowi kompletu danych potrzebnych do podjęcia decyzji. Jest to gwarancją autonomii pacjenta. Natomiast w odniesieniu do sprzeciwu te gwarancje nie są potrzebne, a nawet mogłyby stanowić przeszkodę dla autonomii. Pacjent nie mógłby skutecznie sprzeciwić się zabiegowi, dopóki nie został należycie poinformowany. Z tych pozycji można by kwestionować skuteczność sprzeciwu, a to ograniczałoby autonomię zamiast ją gwarantować. Obecna regulacja prawna ma charakter dychotomiczny: albo zgoda jest („plus”), albo jej nie ma („minus”). Milczenie, brak reakcji, odmowa, zgoda niedostatecznie uświadomiona czy sprzeciw – mają taką samą wartość, czyli braku zgody. Dopóki pacjent nie udzieli zgody, wszystkie interwencje medyczne na jego osobie kwalifikują się jako nielegalne. Bez różnicy, czy z powodu aktywnego sprzeciwu, czy ze względu na zachowanie pasywne (milczenie). Absurdalne byłoby wymaganie „uświadomionego milczenia”, choćby dlatego, że nie ma po czym rozpoznać, że milczenie jest świadome; tymczasem sprzeciw ma taką samą prawną doniosłość jak milczenie. Sprzeciw ma charakter ujednoznacznienia braku zgody. Jego znaczenie polega na uchyleniu domniemań z art. 33, 34 ust. 7 i 35 ust. o zaw. lek. Nie musi mieć przyczyny i nie musi być w żaden sposób zracjonalizowany.” (Sprzeciw pacjenta wobec zabiegu i sprzeciw na przyszłość (pro futuro), ABC, SIP LEX).
Wyżej przedstawioną argumentację należy uznać za zasadniczo błędną. W szczególności w tej części, w której odnosi się do milczenia (abstrahując w tym momencie od tego, że w praktyce, o ile mamy do czynienia z pacjentem przytomnym, taka sytuacja jest trudna do wyobrażenia; ewentualnie, po uzyskaniu informacji od lekarza o leczeniu, oznaczać może konkludentnie rozumiany sprzeciw.

Informowanie pacjenta o ryzyku wynikającym z proponowanej metody leczenia

Jak słusznie zauważył Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 7 listopada 2008 r. (II CSK 259/08) informacja o ryzyku w przypadku zaniechania zabiegu medycznego jest „lustrzanym odbiciem” informacji o ryzyku związanym z podjęciem tegoż zabiegu. Powinna zatem charakteryzować się wszystkimi tymi cechami, co ta ostatnia, a w szczególności musi być rzetelna i przystępna. Skoro odmowa poddania się zabiegowi operacyjnemu uchyla bezprawność działania lekarzy polegającą na podjęciu mniej przydatnej metody terapeutycznej, to pozwany musi wykazać, że działali oni zgodnie z prawem. Inaczej, że poinformowali skarżącą o konsekwencjach niepodjęcia leczenia szpitalnego.
W uzasadnieniu do tego orzeczenia Sąd Najwyższy wyjaśnił, że „szczególnie starannie musi lekarz informować o użyteczności różnych metod terapeutycznych wówczas, gdy pacjent skłania się ku metodzie mało skutecznej, ale np. mniej inwazyjnej. Jeśli zabieg jest celowy, a pacjent zaniedbuje zalecenia lub odmawia poddania się takiemu zabiegowi, lekarz ma obowiązek ponawiać próby przekonania pacjenta do zabiegu, jeśli pozostaje z nim w bezpośrednim kontakcie. Niepodobna z góry określić, ile takich prób powinien podjąć. Im bardziej niezbędny zabieg, tym więcej. Niekiedy ma obowiązek powtarzać zalecenie tak długo, jak to jest możliwe, co szczególnie oczywiste jest, gdy chodzi o zabiegi niezbędne dla ratowania życia. Lekarz musi dochować najwyższej staranności, choć nigdy nie może zostać uznany za odpowiedzialnego za rezultat tych starań. W świetle tych założeń „udzielenie skarżącej informacji o konsekwencjach niepodjęcia leczenia szpitalnego przez lekarza pogotowia ratunkowego zwolniło lekarzy pozwanego ZOZ z obowiązku informacyjnego wynikającego z art. 31 ust. 1 ust. o zaw. lek. W szczególności z obowiązku udzielenia skarżącej adekwatnie szczegółowej informacji, że bez operacyjnej repozycji przemieszczonego odłamu kości nie będzie możliwe uzyskanie dobrego wyniku leczenia, o ile była jeszcze wówczas możliwość skutecznego wykonania tego zabiegu. W wypadku uprzedniego udzielenia tej treści informacji w pogotowiu ratunkowym, z obowiązku jej ponowienia”.

Możliwość leczenia bez potrzeby uzyskiwania zgody pacjenta

W myśl art. 33 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Decyzję o podjęciu czynności medycznych w okolicznościach, o których mowa w ust. 1, lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem, a ponadto te okoliczności lekarz odnotowuje w dokumentacji medycznej pacjenta (art. 33 ust. 2 i 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).

Wymóg zgody pisemnej na leczenie

Lekarz ma prawo, a właściwie obowiązek (o czym niżej), podjęcia leczenia również w przypadkach, w których wymagana jest zgoda pisemna, bez takiej zgody. Chodzi o działanie bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy. Znowu: o tychże okolicznościach lekarz informuje pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy, a także dokonuje odpowiedniej adnotacji wraz z uzasadnieniem w dokumentacji medycznej.
Warto w tym miejscu wyjaśnić jedną kwestię. Mianowicie słowo „może” użyte zostaje w przepisie prawa zasadniczo w dwojakim znaczeniu: raz jako fakultatywność, dwa jako kompetencja. Właśnie jako przyznanie kompetencji, nie zaś jako uprawnienie do podjęcia fakultatywnej decyzji, należy tłumaczyć użycie w art. 34 ust. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty sformułowanie „lekarz może”. Wynika z tego, że lekarz nie ma prawa, a obciąża go obowiązek określonego działania w sytuacji, gdy zachodzą przesłanki określone w omawianej normie.
W uzasadnieniu przywołanego wyżej orzeczenia Sąd Najwyższy wyjaśnił, że „zarówno w orzecznictwie Sądu Najwyższego, jak i w doktrynie zauważa się, że lekarz, udzielając informacji, musi wziąć pod uwagę rodzaj i termin zabiegu, ponieważ inaczej będzie informował pacjenta o zabiegu operacyjnym, a inaczej o lekkim zabiegu innego rodzaju. Inaczej pacjenta wymagającego natychmiastowej operacji, a inaczej takiego, u którego taka konieczność nie istnieje. Istotnym elementem informacji dotyczącej przydatności leczenia powinno być zatem objaśnienie co do ewentualnej potrzeby pilnego dokonania zabiegu (…)”.
Tam więc, gdzie uzyskanie zgody jest możliwe i „istnieje konieczność hospitalizacji, a pacjent się temu sprzeciwił, obowiązkiem lekarza jest udzielenie pełnej informacji o powziętych podejrzeniach, o konieczności poszerzenia diagnostyki w warunkach szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich może doprowadzić odmowa lub spóźnione zastosowanie się do zaleceń” (tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 23 listopada 2007 r., IV CSK 240/07).
Oczywiście ocena powyższych sytuacji zawsze będzie dokonywana ad casum.

Zmiana zakresu zabiegu lub diagnostyki

Podobnie dopuszczalne (a nawet konieczne) jest leczenie w sytuacji, o której stanowi art. 35 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym, jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. Znowu przepis ten podkreśla obowiązki formalne, gdyż o okolicznościach, o których mowa w ust. 1, lekarz dokonuje odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej oraz informuje pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy.
Opiekunem faktycznym w myśl art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta jest osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga.

Odmowa leczenia i leczenie w przypadku braku zgody

Wyczerpujące poinformowanie pacjenta o diagnozie i leczeniu

Informowanie pacjenta o ryzyku wynikającym z proponowanej metody leczenia

Możliwość leczenia bez potrzeby uzyskiwania zgody pacjenta

Wymóg zgody pisemnej na leczenie

Zmiana zakresu zabiegu lub diagnostyki

Bezpieczeństwo Twojej praktyki lekarskiej zaczyna się tutaj!