Przypadek kliniczny: leczenie bólu u pacjenta z wielochorobowością

Dr n.med. Magdalena Kocot-Dębska i dr hab. n. med. i nauk o zdr. Jarosław Woroń w materiale wideo omawiają przypadek 67-letniej pacjentki z chorobą zwyrodnieniową stawów, fibromialgią, nadciśnieniem tętniczym i otyłością. Pacjentka po alloplastyce zgłosiła się z nasileniem bólu stawu barkowego trwającym od dwóch tygodni, po przeciążeniu fizycznym w okresie przedświątecznym. W dotychczasowym leczeniu stosowano tramadol, paracetamol, duloksetynę, blokady oraz akupunkturę jako leczenie multimodalne.

Kluczowe problemy w leczeniu starszych pacjentów z osteoartrozą

Wielochorobowość jako główne wyzwanie: Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów charakteryzują się złożonym profilem klinicznym obejmującym choroby sercowo-naczyniowe, astmę, otyłość i zwiększone ryzyko interakcji lekowych. Wspólne czynniki ryzyka to wiek, otyłość, przewlekły stan zapalny o niskim nasileniu.
Ograniczenia funkcjonalne: Choroba znacząco ogranicza aktywność fizyczną, co sprzyja sięganiu po NLPZ-y, jednak ich stosowanie u pacjentów w wieku podeszłym niesie znaczące ryzyko.

Strategia farmakoterapii NLPZ-ami

Wskazania i ograniczenia: NLPZ-y są skuteczne w bólu o charakterze receptorowo-zapalnym, jednak ich efektywność w chorobie zwyrodnieniowej stawów utrzymuje się maksymalnie przez 2 tygodnie, gdzie osiągają szczyt efektu terapeutycznego. Po tym okresie skuteczność spada, a rośnie ryzyko objawów niepożądanych. Współczynniki NNT wynoszą 3-6, co oznacza, że nie każdy pacjent odniesie korzyść z leczenia – nie jest to NNT=1, gdzie każdy lek u każdego pacjenta powoduje ulgę.
Bezpieczeństwo u osób starszych: Kluczowe znaczenie ma obwodowy okres półtrwania leku. Meloksikam (t½ około 20 h u młodszych, >27 h u starszych) w dawce 15 mg OTC stanowi poważne zagrożenie – u pacjentów > 65 lat maksymalna dawka to jedynie 7,5 mg/dobę. Okres półtrwania zbliżający się do przedziału dawkowania (24 h) to czerwona flaga. Preferowane są leki o krótkim t½: deksketoprofen, ketoprofen, ibuprofen, nawet diklofenak (unikać przy chorobie wieńcowej).

Niebezpieczne interakcje lekowe

Tramadol + duloksetyna: kombinacja niesie ryzyko zespołu serotoninowego ze względu na mechanizm SNRI obu leków. Zalecana jest zmiana na buprenorfinę transdermalną lub tapentadol przy konieczności kontynuacji leczenia opioidowego.
„Zespół potrójnego kopniaka”: kombinacja NLPZ + inhibitor ACE/ARB + diuretyk może prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek, szczególnie u pacjentów z długim t½ NLPZ-u.

Inhibitory pompy protonowej – kiedy stosować?

Ograniczenia u pacjentów otyłych: IPP mogą nasilać dysbiozę jelitową, aktywować oś jelito-mózg i nasilać ból u pacjentów z fibromialgią poprzez aktywację neurogleju. U pacjentki otyłej z fibromialgią aktywacja neurogleju przez IPP może skutkować nasileniem dolegliwości bólowych. Jeśli zastosowanie IPP jest konieczne ze względu na wysokie ryzyko krwawienia, preferowany jest dekslansoprazol ze względu na dwuszczytowość, mniejsze interakcje i lepszy profil u pacjentów otyłych z refluksem.
Powikłania długoterminowe: Przewlekłe stosowanie IPP prowadzi do achlorhydrii, zaburzeń wchłaniania wapnia (sole nieorganiczne, węglan wapnia), witaminy B12, zwiększonego ryzyka osteoporozy i nieskuteczności bisfosfonianów. Według kryteriów Beersa IPP są lekami niezalecanymi u pacjentów >65 lat.

Praktyczne zalecenia kliniczne

Leczenie multimodalne: U pacjentów z wielochorobowością priorytetem są metody niefarmakologiczne – fizjoterapia, blokady, akupunktura. NLPZ-y powinny być stosowane krótkoterminowo (maksymalnie 2 tygodnie dla nimesulidu), w najmniejszych skutecznych dawkach, jako leczenie zaostrzeń, nie przewlekle. W każdym punkcie farmakoterapii czyhają pułapki: źle dobrany lek, interakcje, niewłaściwa dawka.

Monitorowanie polipragmazji: Konieczna weryfikacja wszystkich stosowanych leków, w tym OTC i suplementów diety. Problem: leki OTC nie widnieją w IKP, a większość NLPZ-ów szkodzących to leki bez recepty. Odnotowano przypadek pacjentki stosującej 5 preparatów tego samego NLPZ-u przepisanych przez różnych specjalistów (reumatolog, neurolog, ortopeda, lekarz POZ). Objawy: nadciśnienie, obrzęki obwodowe.

Suplementacja racjonalna: Unikać kombinacji wapń + witamina D w jednym preparacie ze względu na różne wymagania wchłaniania – wapń w środowisku wodnym, witamina D3 w tłuszczowym. Rosnące stężenie wapnia hamuje aktywację metaboliczną witaminy D3. U pacjentów stosujących IPP konieczna suplementacja wapnia (sole organiczne), witaminy D3 i B12 (podjęzykowo lub pozajelitowo).

Wyzwania terapeutyczne u pacjentów starszych

Leczenie bólu u starszych pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów wymaga indywidualnego podejścia, uwzględniającego wielochorobowość, ryzyko interakcji i preferencję dla leczenia niefarmakologicznego. Ta praktyczna wiedza, może uchronić pacjentów przed poważnymi powikłaniami i poprawić skuteczność leczenia.