Choroby płuc wywołane przez prątki niegruźlicze. Niełatwo rozpoznawać, niełatwo leczyć

Prątki niegruźlicze to wszystkie prątki oprócz Mycobacterium tuberculosis complex i Mycobacterium leprae. Są rozpowszechnione w przyrodzie, bytują w wodzie i w glebie. Jest około 200 gatunków prątków niegruźliczych, z czego chorobotwórczych dla ludzi jest bliskoo 25 gatunków.

W ostatnich latach obserwuje się powszechny na świecie wzrost zapadalności na choroby wywołane przez prątki niegruźlicze. Leczenie chorych jest kłopotliwe i kosztowne. Koszt rocznej opieki nad chorym na chorobę wywołaną przez Mycobacterium avium complex, niepoddającą się standardowemu leczeniu, to kilkanaście tysięcy euro.

W jaki sposób dochodzi do zakażenia prątkami niegruźliczymi?

W odróżnieniu od gruźlicy nie ma transmisji bezpośredniej drogą kropelkową. Dochodzi do inhalacji aerozolu i pyłów zawierających prątki niegruźlicze.
Inna droga zakażenia to mikroaspiracje wody zanieczyszczonej tymi prątkami z nosogardła do płuc. W drodze refluksu żołądkowo-przełykowego i aspiracji połkniętych wcześniej prątków, dostają się bezpośrednio do skóry przez inokulacje ze śluzówek nosogardzieli do naczyń limfatycznych i stamtąd do węzłów chłonnych.

Jakie są czynniki ryzyka choroby wywołanej przez prątki niegruźlicze?

Takim czynnikiem ryzyka jest duża ekspozycja. Zachorować mogą ludzie zupełnie zdrowi, ale choroba dotyczy głównie osób ze zmianami strukturalnymi dróg oddechowych, więc chorych na mukowiscydozę, na astmę, POChP, rozstrzenie oskrzeli, z pierwotną dyskinezą rzęsek. Choroba dotyka osoby o pewnym fenotypie. Jest to tzw. zespół „Lady Windermere” (czyli rzadkie zakażenie dolnych dróg oddechowych wywołane przez prątki z rupy Mycobacterium avium complex (MAC). Najczęściej dotyka starsze kobiety, charakteryzujące się nawykowym wstrzymywaniem kaszlu. Objawy zespołu obejmują kaszel, duszność i nadmierną męczliwość).
Czynnikiem ryzyka jest także niedożywienie, reumatoidalne zapalenie stawów, refluks żołądkowo-przełykowy i  niedobory immunologiczne: HIV, AIDS. Także leczenie immunosupresyjne, glikokortykosteroidy podawane doustnie i wziewnie (np. Flutykazon w dużych dawkach) sprzyjają mykobakteriozom.
Czynnikiem ryzyka jest również terapia anty-TNF, czyli stosowanie inhibitorów czynnika martwicy nowotworu (leczenie biologiczne stosowane w chorobach autoimmunologicznych). Nawet inhibitory pompy protonowej, które umożliwiają lepszą przeżywalność prątków niegruźliczych w żołądku, sprzyjają mykobakteriozie.

Jakie prątki niegruźlicze wywołują najczęściej choroby płuc?

Z grupy prątków wolno-rosnących jest to kompleks Mycobacterium avium (MAC), do którego należy Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare i Mycobacterium chimaera, następnie Mycobacterium kansasii, Mycobacterium malmoense i Mycobacterium xenopi.

Dlaczego rozpoznanie mykobakteriozy płuc nie jest łatwe?

Objawy nie są charakterystyczne, także zmiany radiologiczne nie są jakieś typowe dla mykobakteriozy, a choroby wywołane przez prątki niegruźlicze współwystępują zwykle z innymi chorobami płuc. Zmiany radiologiczne i objawy nakładają się.

Prątki mogą powodować chorobę płuc, ale mogą po prostu bytować w drogach oddechowych. Wtedy też ich obecność jest bez znaczenia chorobowego. Różne jest znaczenie kliniczne izolacji poszczególnych gatunków. Na przykład Mycobacterium gordonae właściwie nie powoduje choroby.

Jakie są zmiany w badaniach obrazowych w mykobakteriozach?

Rozróżniamy dwa typy zmian:

1. włóknisto-jamiste – małe, cienkościenne jamy i pogrubienie opłucnej;
2. guzkowo-rozstrzeniowe – guzki płucne, rozstrzenie oskrzeli, pogrubienie ścian oskrzeli, zaczopowanie oskrzeli. Zmiany są często w płacie środkowym i języczku.

Jakie gatunki prątka są związane z typami mykobakterioz?

Postać gruźliczo-podobna jest wywołana przez Mycobacterium kansasii, Mycobacterium malmoense oraz Mycobacterium xenopi, ale i MAC może dawać postać gruźliczo-podobną. Natomiast postać guzkowo-rostrzeniowa jest najczęściej wywołana przez MAC, Mycobacterium abscessus, ale również Mycobacterium kansasii.
Jeśli chodzi o postać guzkowo-rostrzeniowa związaną z Mycobacterium avium complex (MAC), to tutaj grupą ryzyka są kobiety po menopauzie, smukłe i ponadprzeciętnie wysokie, często mające wypadanie płatka zastawki mitralnej oraz pewne defekty klatki piersiowej, jak skoliozę lejkowatą czy nadmiernie prosty kręgosłup. Ta mykobakterioza występuje rodzinnie, ale nie dlatego, że członkowie rodziny transmitują pomiędzy sobą prątki, ale mają pewien typ budowy i skłonność do mykobakterioz.

Taki typ predysponuje do mykobakterioz także mężczyzn. Nie nazywamy tego wtedy zespołem Lady Windermere. Dlaczego to tak jest? Ponieważ bardzo smukła budowa ciała wiąże się czasami z zaburzoną ekspresją adipokin, które są immunomodulatorami.

Jakie objawy wywołuje mykobakterioza?

Kaszel w większości przypadków, suchy albo z odkrztuszaniem i duże osłabienie, uniemożliwiające normalne funkcjonowanie.

Jakie są objawy choroby płuc wywołanej przez prątki nie gruźlicze?

U 10% chorych pojawia się gorączka, u 50% nocne poty. W przypadku rozległych zmian może postępować chudnięcie, wyniszczanie organizmu, krwioplucia. Przebieg jest powolny lub może w ogóle nie dawać progresji.

• Jakie są przyczyny trudności w podjęciu decyzji o leczeniu?
• Jakie kryteria kliniczne muszą być spełnione do rozpoznania mykobakteriozy?
• Jaka jest rola wyników lekowrażliwości?
• Jakie czynniki wziąć pod uwagę, rozważając rozpoczęcie leczenia mykobakteriozy poddanej tylko obserwacji?

Na te i inne pytania uzyskasz odpowiedź, oglądając dwa odcinki video autorstwa prof. IGiChP dr hab. n. med. Marii Korzeniewskiej-Koseły: Choroby płuc wywołane przez prątki nie gruźlicze: niełatwo rozpoznawać, niełatwo leczyć.