Hipotermia przypadkowa: co każdy lekarz powinien wiedzieć?

W dobie starzejącego się społeczeństwa problem ten nabiera szczególnego znaczenia, zwłaszcza w kontekście tzw. „hipotermii miejskiej” dotykającej osoby starsze i zaniedbane społecznie.

W książce ” Procedury TEAM” pod redakcją naukową Jakuba Nożewskiego, w rozdziale pt. „Przypadkowa hipotermia w szpitalnym oddziale ratunkowym” autorstwa dra hab. n. med. Sylweriusza Kosińskiego przedstawione są nie tylko nowoczesne standardy diagnostyki i leczenia, ale także  szczegółowe instrukcje krok po kroku dotyczące prawidłowego pomiaru temperatury centralnej – kluczowego elementu właściwej klasyfikacji i postępowania.

Czym jest hipotermia i jak często się z nią spotykamy?

Przypadkowa hipotermia jest definiowana jako niekontrolowany spadek temperatury centralnej poniżej 35,0°C. U uprzednio zdrowej osoby hipotermia jest zwykle wynikiem nadmiernej utraty ciepła (hipotermia pierwotna). Hipotermia wtórna może wynikać z zaburzeń termogenezy (procesów generowania ciepła) lub termoregulacji (procesów kontroli i regulacji temperatury) i towarzyszyć np. infekcji, udarowi mózgu, zatruciu, cukrzycy, niedoczynności tarczycy lub nadnerczy, chorobom nerwowo-mięśniowym, chorobom nowotworowym, niedożywieniu.

Częstość występowania hipotermii w Polsce wynosi ok. 5 przypadków na 100 000 mieszkańców na rok. Biorąc pod uwagę starzenie się społeczeństwa, należy oczekiwać, że w najbliższych latach wzrośnie częstość tzw. hipotermii miejskiej. W ten sposób określa się hipotermię spotykaną w aglomeracjach miejskich, dotyczącą ludzi starszych, zaniedbanych społecznie i obciążonych chorobami przewlekłymi. U ok. 3/4 ofiar dochodzi do wychłodzenia w mieszkaniach, a śmiertelność sięga 30%.

Jak prawidłowo rozpoznać i sklasyfikować hipotermię?

Klasyfikacja hipotermii obejmuje stopnie łagodny (35-32°C), umiarkowany (32-28°C) i ciężki (< 28°C). Do ostatecznego rozpoznania jest jednak konieczny pomiar temperatury centralnej, który może być trudny do wykonania. Dlatego wstępna klasyfikacja przypadkowej hipotermii opiera się głównie na objawach klinicznych. Kryterium dla podjęcia ratujących życie procedur medycznych jest temperatura centralna.

Oddzielny system klasyfikacji został zaproponowany dla hipotermii pourazowej: łagodna (36-34°C), umiarkowana (34-32°C) i ciężka (< 32°C).

Gdzie i jak mierzyć temperaturę centralną?

U pacjentów przytomnych temperaturę centralną mierzy się na błonie bębenkowej. U pacjentów nieprzytomnych złotym standardem jest pomiar w przełyku. Oba pomiary będą wiarygodne tylko przy użyciu dedykowanych sond termistorowych. Inne miejsca pomiaru (np. odbytnica, pęcherz moczowy, nosogardziel) są w hipotermii mniej wiarygodne. Pomiar temperatury powierzchniowej (np. na skórze czoła, pod pachą, w kanale słuchowym) z użyciem techniki detekcji w podczerwieni (IRED) nie jest zalecany.

Jak bezpiecznie wprowadzić sondę do przełyku?

Z użyciem laryngoskopu (preferowane w SOR)

1. Ostrożnie wprowadź laryngoskop do jamy ustnej, unieś łyżkę lekko do góry i odchyl zwieracz przełyku.
2. Chwyć sondę pomiędzy kciuk i palec wskazujący drugiej ręki w odległości 12–15 cm od końcówki (odległość rozstawu kciuka i palca wskazującego).
3. Wprowadź sondę pod kontrolą wzroku, kierując ją pod rurkę intubacyjną lub lekko na lewą stronę.
4. Kleszczyki Magilla mogą ułatwić wprowadzenie, jeśli sonda zbacza lub się zagina.
5. Gdy sonda znajdzie się w górnym zwieraczu przełyku, można ją przesunąć na pożądaną głębokość.

Wprowadzanie sondy „na ślepo”

1. Otwórz usta pacjenta i palcem wskazującym (lub wskazującym i środkowym) przesuń język w kierunku dna jamy ustnej.
2. Prowadź sondę po tylnej ścianie gardła w kierunku górnego zwieracza przełyku.
3. Jeśli czujesz jakikolwiek opór, nie popychaj sondy – podciągnij ją kilka centymetrów i zmień kierunek.
4. Kontynuuj przesuwanie sondy aż do uzyskania żądanej głębokości.

Jakie są priorytety w leczeniu szpitalnym?

Priorytetami we wstępnej fazie leczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym są: pomiar temperatury centralnej, identyfikacja potencjalnych przyczyn wtórnej hipotermii (głównie współistniejących urazów, zatruć, udaru mózgu, chorób nowotworowych, infekcji) i jednoczesna stabilizacja czynności życiowych. Należy unikać nieuzasadnionej ekspozycji pacjentów przy czynnościach i badaniach diagnostycznych, prowadzącej do dalszego obniżania temperatury centralnej.

Którą metodę ogrzewania wybrać?

I stopień hipotermii (HT 1): ogrzewanie bierne (staranna izolacja termiczna), minimalne inwazyjne ogrzewanie wewnętrzne (ciepłe i osłodzone płyny doustnie), aktywne zewnętrzne (u pacjentów wysokiego ryzyka).

II stopień hipotermii (HT 2) i III stopień hipotermii (HT 3): konieczne jest ogrzewanie aktywne.

Zachowaj spokój i rozsądek, wszelkie gwałtowne manipulacje i zmiany (pozycja ciała, iniekcje w stan układu krążenia i oddechowego, interwencje farmakologiczne) mogą doprowadzić do zatrzymania krążenia. Skutek przynosi zwykle ogrzewanie aktywne zewnętrzne w postaci systemów nadmuchu ciepłego powierza i/lub materacy/kocy grzewczych.

W IV stopniu hipotermii (HT 4) konieczne jest zastosowanie terapii pozaustrojowej.

Przypadkowa hipotermia stanowi poważne wyzwanie kliniczne wymagające szybkiej i precyzyjnej diagnostyki oraz właściwego postępowania terapeutycznego. Kluczem do sukcesu jest prawidłowy pomiar temperatury centralnej w przełyku, który pozwala na dokładną klasyfikację stopnia hipotermii i wybór odpowiedniej strategii ogrzewania.